Baćkowice 101,
27-552 Baćkowice

(15) 868 62 26
backowice@idsl.pl

Jak zostać naszym pacjentem?


Aby korzystać z naszych usług wystarczy zgłosić się osobiście w przychodni i wypełnić formularz rejestracyjny oraz oświadczenie. Zarówno formularz rejestracyjny (tzw. deklarację wyboru lekarza oraz pielęgniarki) jak i oświadczenie można wydrukować, wypełnić i przynieść osobiście do naszej placówki.

 

DOKUMENTY DO POBRANIA


Deklarację POZ:

• Deklaracja wyboru świadczeniodawcy i lekarza POZ:
• Deklaracja wyboru świadczeniodawcy i pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej:

 

Wnioski i upoważnienia:

• Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej:
• Oświadczenie o dostępie do danych medycznych:



Jak wypełnić deklarację:

Osoby dorosłe
Osoby, które ukończyły 18 lat wypełniają trzy formularze:

1. deklarację wyboru lekarza
2. deklarację wyboru pielęgniarki
3. formularz zgody na leczenie i upoważnienie do wglądu do dokumentacji medycznej

Osoby dorosłe podpisują deklaracje osobiście.

Dzieci
W przypadku dzieci, które nie ukończyły 18 lat, należy wypełnić dwa formularze::

1. deklarację wyboru lekarza
2. deklarację wyboru pielęgniarki

Deklaracje dziecka podpisują rodzice lub opiekunowie prawni.